Langerhanso ląstelių histiocitozė

Sveiki! Daugiau nei [įrašykite skaičių] metų dirbu gydytoju Lietuvoje ir esu susidūręs su įvairiomis retomis ligomis. Viena jų – Langerhanso ląstelių histiocitozė. Nors pavadinimas skamba sudėtingai, trumpai tariant, tai reta liga, kai tam tikros imuninės sistemos ląstelės, vadinamos histiocitais, pradeda nekontroliuojamai daugintis. Apie Langerhanso ląstelių histiocitozę kalbėsime plačiau, bet svarbu žinoti, kad nors ir reta, ši liga gydoma, o ankstyva diagnostika yra labai svarbi.

Langerhanso ląstelių histiocitozė yra retas sutrikimas, atsirandantis, kai jūsų vaiko organizme kaupiasi imuninės sistemos ląstelės, vadinamos Langerhanso ląstelėmis. Kai šios ląstelės kaupiasi, tai gali pažeisti audinius ir formuotis navikams. Ligos perspektyva priklauso nuo to, kur ląstelės veikia jūsų vaiko kūną.

Apžvalga

Dėl Langerhanso ląstelių histiocitozės vienoje ar keliose vaiko kūno vietose susidaro granulomos.

Kas yra Langerhanso ląstelių histiocitozė?

Langerhanso ląstelių histiocitozė (LCH) yra retas sutrikimas, kuris pirmiausia paveikia kūdikius ir vaikus. Sutrikimas atsiranda, kai imuninės sistemos ląstelės, vadinamos Langerhanso ląstelėmis, kaupiasi jūsų vaiko kūne. Langerhanso ląstelės yra baltųjų kraujo kūnelių tipas, padedantis jūsų vaiko imuninei sistemai kovoti su infekcija.

Jūsų vaikas turi Langerhanso ląstelių visame kūne, ypač odoje, plaučiuose, limfmazgiuose, kaulų čiulpuose, blužnyje ir kepenyse. Kai šių ląstelių kaupiasi, tai gali pažeisti jūsų vaiko audinius ir vienoje ar keliose jo kūno vietose susidaryti pažeidimų.

Langerhanso ląstelių histiocitozės perspektyva (prognozė) yra plati, bet apskritai gera. Daugeliui vaikų, sergančių LCH, liga praeina tinkamai gydant. Tiesą sakant, jis gali praeiti savaime, ypač jei jis atsiranda tik jūsų vaiko odoje. Tačiau kai LCH paveikia jūsų vaiko kaulų čiulpus, blužnį ar kepenis, ligai gali prireikti intensyvaus gydymo.

Ar Langerhanso ląstelių histiocitozė vėžys?

Daugelis mokslininkų mano, kad Langerhanso ląstelių histiocitozė yra neoplazmos rūšis. Tačiau kai kurie pradėjo tai laikyti uždegimine liga. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, gydantys vėžį ir kraujo sutrikimus (onkologai), taip pat gydo Langerhanso ląstelių histiocitozę. Kartais onkologai būklei gydyti naudoja vėžio terapiją, pvz., chemoterapiją.

Kam paveikia Langerhanso ląstelių histiocitozė?

Dauguma LCH atvejų paveikia naujagimius ir vaikus nuo 1 iki 15 metų amžiaus. Langerhanso ląstelių histiocitozė suaugusiems yra reta, tačiau ji gali atsirasti.

Kaip dažna ši būklė?

Langerhanso ląstelių histiocitozė kasmet pasireiškia 1–2 iš 1 milijono naujagimių. Kasmet ja serga maždaug 5 iš 1 milijono 15 metų ir jaunesnių vaikų.

Simptomai ir priežastys

Kokie yra Langerhanso ląstelių histiocitozės simptomai?

Langerhanso ląstelių histiocitozė kiekvienam žmogui labai skiriasi. Tai gali apimti tik vieną jūsų vaiko kūno dalį arba daug skirtingų vietų. Taigi, Langerhanso ląstelių histiocitozės simptomai skirsis priklausomai nuo to, kuri jūsų vaiko kūno dalis yra paveikta.

Kaulai

Maždaug 80% vaikų, sergančių LCH, kauluose atsiranda vienas ar keli pažeidimai. Tai gali sukelti tinimą arba gumbą ant kaulo, pavyzdžiui, jūsų vaiko kaukolės, akiduobės, ausies kaulo, žandikaulio kaulo, rankų, kojų, stuburo, klubų ar šonkaulių. Patinimas gali būti skausmingas arba ne. Papildomi simptomai, turintys įtakos kaulams, gali būti:

• Galvos skausmai.
• Kaklo ar nugaros skausmas.
• Lūžiai.
• Sunku vaikščioti.
• Šlubavimas.

Oda

Langerhanso ląstelių histiocitozės odos simptomai paprastai yra bėrimas. Kūdikiams tai gali būti galvos odos bėrimas, panašus į lopšio kepurėlę. Vaikams ir suaugusiems pleiskanos gali atrodyti kaip pleiskanos. Bėrimai gali atsirasti kitose jūsų vaiko kūno vietose ir būti jautrūs, skausmingi arba niežtintys. Jūsų vaikui gali atsirasti pūslių. Kitos jų kūno sritys, kurios gali būti paveiktos, yra:

• Kirkšnis.
• Rankos.
• Pažastys.
• Pilvas.
• Atgal.
• Krūtinė.

Be to, galite pastebėti vaiko nagų spalvos pasikeitimą ar sukietėjimą arba jų nagai gali nukristi.

Burna

Langerhanso ląstelių histiocitozės simptomai, kurie gali turėti įtakos jūsų vaiko burnai, yra šie:

• Atsilaisvinę arba iškritę dantys.
• Nelygūs dantys.
• Patinusios dantenos.
• Opos ant lūpų, liežuvio, skruostų viduje arba ant burnos stogo.

Kepenys arba blužnis

LCH simptomai, galintys paveikti jūsų vaiko kepenis ir (arba) blužnį, yra šie:

• Jų pilvo (pilvo) patinimas dėl padidėjusių kepenų ir (arba) blužnies.
• Jų odos ir akių baltymų pageltimas (gelta).
• Niežulys.
• Nuovargis.
• Lengvas mėlynių susidarymas ir (arba) kraujavimas.

Kaulų čiulpai

LCH požymiai, galintys turėti įtakos jūsų vaiko kaulų čiulpams, yra šie:

• Anemija, blyški oda, nuovargis ir sumažėjęs apetitas dėl sumažėjusio raudonųjų kraujo kūnelių.
• Dažnos infekcijos ir karščiavimas dėl mažo baltųjų kraujo ląstelių kiekio.
• Lengvos mėlynės ir (arba) kraujavimas dėl mažo trombocitų (krešėjimo ląstelių) kiekio.

Endokrininė sistema (hormonai)

Langerhanso ląstelių histiocitozė gali paveikti jūsų vaiko endokrininę sistemą, įskaitant hipofizę ir skydliaukę. Simptomai, kurie gali turėti įtakos šioms liaukoms, yra šie:

• Hipofizė: per didelis troškulys (polidipsija) ir dažnas šlapinimasis dėl cukrinio diabeto, lėto augimo, ankstyvo ar vėlyvojo brendimo ir svorio padidėjimo.
• Skydliaukė: Skydliaukės patinimas, hipotirozės požymiai ir pasunkėjęs kvėpavimas.

Ausys

LCH simptomai, kurie gali turėti įtakos jūsų vaiko ausims, yra šie:

• Lėtinės infekcijos.
• Išskyros iš jų ausies kanalo.
• Paraudimas.
• Niežtintis bėrimas.
• Ausies skausmas.
• Klausos praradimas.

Akys

Langerhanso ląstelių histiocitozės požymiai, galintys paveikti jūsų vaiko akis, yra šie:

• Išsipūtusios akys.
• Patinimas virš jų akių.
• Regėjimo problemos.

Limfmazgiai

LCH požymiai, galintys paveikti jūsų vaiko limfmazgius, yra šie:

• Patinę, jautrūs limfmazgiai kakle, pažastyse ir (arba) kirkšnyse.

Centrinė nervų sistema

LCH simptomai, galintys paveikti jūsų vaiko smegenis ir (arba) nugaros smegenis (centrinę nervų sistemą), yra šie:

• Galvos skausmai.
• Galvos svaigimas.
• Vėmimas.
• Per didelis troškulys.
• Dažnas šlapinimasis.
• Sunku vaikščioti.
• Pusiausvyros praradimas.
• Nekoordinuoti kūno judesiai (ataksija).
• Sunku kalbėti ar matyti.
• Priepuoliai.
• Elgesio ir (arba) atminties pokyčiai.

Plaučiai

Plaučių (plaučių) Langerhanso ląstelių histiocitozė labiau paplitusi suaugusiesiems. Rūkantiems žmonėms yra didesnė rizika susirgti plaučių LCH. LCH požymiai jūsų plaučiuose yra šie:

• Krūtinės skausmas.
• Sausas kosulys.
• Sunku kvėpuoti.
• Atkosint krauju.
• Plaučių kolapsas (pneumotoraksas).

Virškinimo trakto

Langerhanso ląstelių histiocitozės simptomai, galintys paveikti jūsų vaiko skrandį, žarnyną ir (arba) storąją žarną, gali būti:

• Pilvo skausmas.
• Vėmimas.
• Viduriavimas.
• Kruvinos išmatos (išmatos).
• Augimo sulėtėjimas dėl nepakankamos mitybos.

Kadangi šių simptomų priežastis gali būti kita būklė, nesusijusi su Langerhanso ląstelių histiocitoze, svarbu kreiptis tinkamos medicininės pagalbos, kad būtų galima tiksliai diagnozuoti.

Kas sukelia Langerhanso ląstelių histiocitozę?

Maždaug pusei žmonių, sergančių LCH, somatinė mutacija BRAF genas sukelia būklę. Somatinė mutacija yra pokytis, įvykęs tam tikrose ląstelėse po pastojimo. (Jūs nepaveldite šių mutacijų – jos atsitiktinai įvyksta besivystančiam vaisiui.)

The BRAF genas yra atsakingas už baltymo, kuris kontroliuoja ląstelių augimą ir vystymąsi, gamybą. Paprastai šis baltymas gali būti įjungiamas ir išjungiamas reaguojant į cheminius signalus. Dėl šio geno mutacijos baltymas įstrigo „įjungtoje“ padėtyje, todėl per daug LCH ląstelių auga ir dalijasi. Tai gali sukelti audinių pažeidimus ir navikų susidarymą.

Mokslininkai atrado kitų genų mutacijas, kurios taip pat gali sukelti ligą. Tai apima MAP2K1, RAS ir ARAF genų. Kai kurie mokslininkai mano, kad kiti veiksniai, tokie kaip aplinkos toksinai ir virusinės infekcijos, taip pat gali sukelti sutrikimo vystymąsi.

Kokie yra Langerhanso ląstelių histiocitozės rizikos veiksniai?

Dėl tam tikrų veiksnių jūsų vaikui kyla didesnė rizika susirgti Langerhanso ląstelių histiocitoze. Jie apima:

• LCH šeimos istorija.
• Būdamas ispanas.
• Rūkymas.
• Tam tikrų cheminių medžiagų poveikis nėštumo metu.
• Metalo, granito ar medžio dulkių poveikis darbo vietoje.
• Infekcijų buvimas naujagimis.
• Vaikystėje neskiepyta.

Kokios yra Langerhanso ląstelių histiocitozės komplikacijos?

Beveik 50% vaikų, sergančių Langerhanso ląstelių histiocitoze, patirs komplikacijų dėl šios būklės, įskaitant:

• Randai.
• Augimo vėlavimas.
• Skeleto ir raumenų sistemos negalia.
• Cukrinis diabetas insipidus.
• Hormoniniai disbalansai.
• Klausos praradimas.
• Psichinės sveikatos būklės, tokios kaip depresija ir nerimas.
• Kaulų ir plaučių problemos.
• Kepenų cirozė.
• Antrinės vėžio formos, tokios kaip leukemija, limfoma ir Ewingo sarkoma.

Diagnozė ir testai

Kaip diagnozuojama Langerhanso ląstelių histiocitozė?

Jūsų vaiko sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas paklaus apie jūsų vaiko ligos istoriją ir atliks fizinį egzaminą. Jie paprašys kelių testų, priklausomai nuo to, kur jūsų vaikas turi simptomų. Remdamasis jų išvadomis, jūsų vaiko paslaugų teikėjas gali nukreipti jus pas vaikų hematologą / onkologą, kuris koordinuos jūsų vaiko priežiūrą ir gydymą.

Kokie tyrimai bus atliekami norint diagnozuoti šią būklę?

Langerhanso ląstelių histiocitozė gali paveikti daugybę skirtingų jūsų vaiko kūno dalių. Todėl jūsų vaikui gali prireikti kelių testų, kad būtų galima diagnozuoti būklę.

Kraujo tyrimai

• Pilnas kraujo tyrimas (CBC): CBC yra kraujo tyrimas, kuriuo patikrinamas jūsų vaiko raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų kiekis.
• Cheminiai kraujo tyrimai: Kraujo chemijos tyrimas yra kraujo mėginys, kurio metu tiriamas tam tikrų medžiagų, kurias į jūsų vaiko organizmą išskiria jo organai ir audiniai, kiekis.
• Kepenų funkcijos tyrimai: Kepenų funkcijos tyrimas – tai kraujo tyrimas, kuriuo tikrinamas jūsų vaiko kepenyse išskiriamų medžiagų kiekis.

Šlapimo tyrimai

• Šlapimo tyrimas: Šlapimo tyrimas yra tyrimas, kuriuo patikrinamas raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių, baltymų ir cukraus kiekis jūsų vaiko šlapime (šlapime).
• Vandens trūkumo testas: Vandens trūkumo testas patikrina, kiek jūsų vaikas išskiria šlapimo ir ar jis nesikaupia, kai negeriama vandens.

Biopsijos

• Biopsija: Biopsijos metu sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas paims audinio mėginį. Patologas pažiūrės į mėginį mikroskopu, kad patikrintų, ar nėra LCH ląstelių.
• Kaulų čiulpų aspiracija ir biopsija: Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas įdurs tuščiavidurę adatą į jūsų vaiko klubo kaulą, kad paimtų kaulų čiulpų, kraujo ir nedidelį kaulo gabalėlį. Patologas apžiūrės mėginį mikroskopu.

Genetinis tyrimas

• Genetinis tyrimas: Atliekant genetinį tyrimą, naudojamas kraujo ar audinių mėginys, siekiant nustatyti pokyčius BRAF genas.

Vaizdo testai

• Rentgeno spinduliai: Rentgeno spinduliai yra jūsų vaiko kūno kaulų ir organų vaizdai. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas kartais gali atlikti visų jūsų vaiko kūno kaulų rentgeno spindulius (skeleto tyrimą), kad nustatytų anomalijų.
• Kaulų skenavimas: Kaulų nuskaitymo metu paslaugų teikėjas suleis nedidelį kiekį radioaktyviosios medžiagos į jūsų vaiko veną. Ši medžiaga kaupiasi visose nenormaliose kaulo dalyse ir pasirodo skaitytuve. Šis vaizdo testas yra retas.
• Kompiuterinė tomografija (CT): Atlikdamas šią procedūrą, jūsų vaikas gali nuryti dažus arba paslaugų teikėjas gali suleisti dažus į veną. Nuskaitymo metu įvairiais kampais padaromos išsamios jūsų vaiko kūno dalių nuotraukos.
• Pozitronų emisijos tomografija (PET): Teikėjas suleis nedidelį kiekį radioaktyvaus cukraus (gliukozės) į jūsų vaiko veną. Skaitytuvas suksis aplink jūsų vaiko kūną ir fotografuos, kur naudojama gliukozė. Gliukozė verčia visas sergančias ląsteles ryškiau matyti skaitytuve.
• Magnetinio rezonanso tomografija (MRT): Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas į veną suleis medžiagą, vadinamą gadoliniu, ir nuskaitymo metu sergančios sritys bus ryškesnės. MRT naudoja magnetus, radijo bangas ir kompiuterį, kad padarytų išsamių nuotraukų seriją.
• Ultragarsas: Atliekant ultragarsinį nuskaitymą, naudojamos didelės energijos garso bangos, kurios atsimuša į jūsų vaiko organus ir audinius ir sukelia aidus. Taip susidaro vidinis jūsų vaiko kūno vaizdas.

Valdymas ir gydymas

Kaip gydoma Langerhanso ląstelių histiocitozė?

Langerhanso ląstelių histiocitozės gydymas priklauso nuo to, kur jūsų vaiko kūne yra LCH ląstelės ir ar ši būklė laikoma mažos ar didelės rizikos.

Mažos rizikos organai apima:

• Oda.
• Kaulas.
• Plaučiai.
• Limfmazgiai.
• Virškinimo trakto.
• Hipofizė.
• Skydliaukė.
• Užkrūčio liauka.

Didelės rizikos organai apima:

• Kepenys.
• Blužnis.
• Kaulų čiulpai.
• Centrinė nervų sistema (CNS).

Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai LCH klasifikuoja kaip vienos sistemos ligą arba daugiasistemę ligą. Jie klasifikuoja ligą pagal tai, kiek jūsų vaiko kūno sistemų yra paveikta:

• Vienos sistemos LCH: Vienoje organo ar kūno sistemos dalyje yra LCH ląstelių. Labiausiai paplitęs vienos sistemos LCH tipas yra kaulų LCH.
• Kelių sistemų LCH: Dviejuose ar daugiau organų ar kūno sistemų yra LCH ląstelių arba LCH ląstelės yra visame jūsų vaiko kūne. Daugiasistema LCH yra mažiau paplitusi nei vienos sistemos LCH.

Tam tikrais atvejais LCH gali pagerėti savaime be gydymo. Paprastai tai atsitinka vienos sistemos LCH atvejais, susijusiais su oda arba kaulu. Tokiais atvejais gydymas apima stebėjimą, siekiant užtikrinti, kad liga negrįžtų ar neišplistų.

Langerhanso ląstelių histiocitozės gydymas

LCH gydymo galimybės gali apimti:

• Steroidų terapija: Jūsų vaiko sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas gali naudoti steroidus, tokius kaip prednizonas, ypač odos LCH. Prednizonas trukdo baltųjų kraujo kūnelių veikimui, o tai gali paveikti LCH ląsteles.
• Chirurgija: Jūsų vaiko paslaugų teikėjas gali naudoti operaciją, kad pašalintų LCH navikus ir aplinkinius audinius. Jie naudoja procedūrą, vadinamą kiuretažu. Kiuretažas yra operacijos rūšis, kurios metu LCH ląstelėms iš kaulo nugramdyti naudojamas aštrus, šaukšto formos įrankis, vadinamas kiurete.
• Chemoterapija: Chemoterapijoje naudojami vaistai, kurie stabdo neoplastinių ląstelių augimą, žudo jas arba neleidžia joms dalytis. Jūsų vaikas gali vartoti chemoterapiją per burną arba gydytojas gali ją suleisti į veną ar raumenis. Chemoterapinį kremą ar losjoną taip pat galite tepti tiesiai ant odos.
• Terapija radiacija: Radiacinė terapija naudoja didelės energijos rentgeno spindulius ir kitų rūšių spinduliuotę, kad sunaikintų vėžines ląsteles arba neleistų joms augti ir dalytis.
• Imunoterapija: Imunoterapija naudoja jūsų vaiko imuninę sistemą kovojant su vėžiu. Teikėjas naudos medžiagas, pagamintas jūsų vaiko organizme arba pagamintas laboratorijoje, kad sustiprintų, nukreiptų arba atkurtų natūralią jo kūno apsaugą.
• Tikslinė terapija: Tikslinėje terapijoje naudojami vaistai ar kitos medžiagos tam tikroms vėžio ląstelėms nustatyti ir atakuoti. Tikslinės terapijos tipai apima BRAF inhibitorius, kurie blokuoja ląstelių augimui reikalingus baltymus ir gali sunaikinti vėžines ląsteles, ir monokloninius antikūnus, kurie yra imuninės sistemos baltymai, pagaminti laboratorijoje ligoms, tokioms kaip vėžys, gydyti.
• Kamieninių ląstelių transplantacija: Kamieninių ląstelių transplantacija pakeičia jūsų vaiko kraują formuojančias ląsteles, kurios žūva chemoterapinio gydymo metu.

Prevencija

Ar galima išvengti Langerhanso ląstelių histiocitozės?

Negalite užkirsti kelio Langerhanso ląstelių histiocitozei, nes ją sukelia genetinė mutacija. Kai kurie LCH rizikos veiksniai yra dalykai, kurių negalite kontroliuoti, pavyzdžiui, jūsų biologinė šeimos istorija ir etninė kilmė. Tačiau yra keletas veiksnių, kuriuos galite valdyti, pavyzdžiui:

• Nerūkyti.
• Nėštumo metu venkite tam tikrų cheminių medžiagų.
• Visų rekomenduojamų skiepų gavimas.

Perspektyva / Prognozė

Kokia yra Langerhanso ląstelių histiocitozės perspektyva (prognozė)?

LCH prognozė priklauso nuo įvairių veiksnių, įskaitant:

• Kiek kūno sistemų ar organų yra paveikta.
• Kurios kūno sistemos ar organai yra paveikti.
• Kaip gerai liga reaguoja į gydymą.

Paprastai paslaugų teikėjai mano, kad vaikai, sergantys vienos sistemos LCH ir kelių sistemų LCH, kurie nėra susiję su kepenimis, blužniu ar kaulų čiulpais, yra maža rizika. Gydant, bendras šios kategorijos vaikų išgyvenamumas yra 100%. Tačiau dažnai pasitaiko ligos pasikartojimo ir (arba) kitų ilgalaikių komplikacijų.

Teikėjai mano, kad vaikai, sergantys kelių sistemų LCH, susiję su kepenimis, blužniu ar kaulų čiulpais, yra didelė rizika.

Gyvenimas su

Kada mano vaikas turėtų kreiptis į savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėją?

Net po to, kai jūsų vaikas baigs gydymą, jo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas norės jį reguliariai matyti. Jie norės jūsų vaiką stebėti daugelį metų, nes yra didelė rizika, kad liga pasikartos (pasikartos). Paskesniuose susitikimuose jūsų vaikas pakartos daug tų pačių tyrimų, kuriuos atliko, kai gavo diagnozę. Tai gali būti ultragarsas, MRT, kompiuterinė tomografija ir PET skenavimas. Jūsų vaiko paslaugų teikėjas informuos jus, kaip dažnai jums reikia grįžti, kad galėtumėte stebėti.

Kokius klausimus turėčiau užduoti savo vaiko paslaugų teikėjui?

Jums gali kilti daug klausimų apie vaiko diagnozę. Gali padėti juos užsirašyti ir pasiimti su savimi į kitą vaiko susitikimą. Keletas klausimų, kuriuos galbūt norėsite užduoti:

• Kaip Langerhanso ląstelių histiocitozė veikia mano vaiką?
• Ar mano vaikui reikia gydymo?
• Kokios yra mano vaiko gydymo galimybės?
• Koks yra gydymo šalutinis poveikis?
• Ar šie gydymo būdai išgydys mano vaiką?
• Kokia mano vaiko prognozė?
• Ar galite rekomenduoti kokias nors paramos grupes?

Pastaba iš Klivlando klinikos

Langerhanso ląstelių histiocitozė (LCH) yra labai reta būklė, kuria dažniausiai serga vaikai. Jei jūsų vaikas yra vienas iš tų vaikų, jus gali užvaldyti emocijos. Galite nerimauti dėl savo vaiko. Viduje galite būti išsigandę, bet išorėje stengiatės tai laikyti kartu. Visos jūsų emocijos yra pagrįstos, bet gali padėti žinoti, kad jums nereikia to daryti vienam. Jūsų vaiko priežiūros komanda žino, ką jūs išgyvenate. Jie bus su jumis, kad padėtų jums suprasti ir susidoroti su jūsų vaiko būkle kiekviename žingsnyje.

Per ilgus gydytojo darbo metus teko susidurti su įvairiomis retomis ligomis, ir Langerhanso ląstelių histiocitozė – viena jų. Nors ir sudėtinga, ši liga, laiku diagnozavus ir pritaikius tinkamą gydymą, gali būti sėkmingai kontroliuojama. Svarbiausia – nedelsti ir kreiptis į specialistus, pastebėjus pirmuosius simptomus.