Juosmens epidurinės steroidų injekcijos: kas tai yra, nauda, ​​rizika ir šalutinis poveikis

Juosmens epidurinės steroidų injekcijos yra populiarus gydymo būdas, kuris padeda sumažinti skausmą ir uždegimą juosmens srityje. Ši procedūra dažnai rekomenduojama žmonėms, sergantiems įvairiomis sąnarių ir raumenų ligomis. Injekcijos sušvelnina diskomfortą, pagerina judėjimo galimybes ir leidžia atlikti kasdienius veiksmus be skausmo. Vis dėlto, ši procedūra taip pat turi savo riziką ir šalutinį poveikį, todėl svarbu pasikonsultuoti su gydytoju ir išsiaiškinti visus privalumus bei trūkumus prieš pradedant gydymą.

Apžvalga

Fluoroskopinė epidurinė juosmens steroidų injekcija

Kas yra juosmens epidurinė steroidų injekcija?

Juosmens epidurinė steroidų injekcija (juosmens ESI) yra priešuždegiminio vaisto – steroido arba kortikosteroido – injekcija į epidurinę erdvę aplink stuburo nervus apatinėje nugaros dalyje. Pagrindinis juosmens epidurinių steroidų injekcijų tikslas yra suvaldyti lėtinį skausmą, kurį sukelia stuburo nervų šaknelių dirginimas ir uždegimas apatinėje nugaros dalyje (juosmens stuburo srityje) dėl tam tikrų būklių ar sužalojimų. Šio tipo lėtinis skausmas vadinamas juosmens radikulopatija (radikuliarinis skausmas), kuris gali plisti nuo nugaros iki klubų, kojų ir (arba) pėdų.

Kaip veikia juosmens epidurinė steroidų injekcija?

Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai gali rekomenduoti juosmens epidurinių steroidų injekcijas lėtiniam skausmui malšinti. Jūsų paslaugų teikėjas suleidžia steroidų arba kortikosteroidų vaistus į epidurinę erdvę per nugaros smegenis apatinėje nugaros dalyje.

Apatinė jūsų stuburo dalis vadinama juosmenine stuburo dalimi. Ši sritis susideda iš penkių slankstelių, ir šie slanksteliai yra didžiausi iš kitų stuburo slankstelių. Jie tęsiasi nuo apatinės krūtinės ląstos stuburo (krūtinės ląstos) iki kryžkaulio (stuburo apačios).

Jūsų slanksteliai yra 33 atskiri, susipynę kaulai, kurie sudaro jūsų stuburą, kuris eina nuo jūsų smegenų pagrindo iki uodegos kaulo. Šie kaulai padeda apsaugoti nugaros smegenis nuo sužalojimų, tuo pačiu leidžiant suktis ir pasisukti. Tarp slankstelių kaulų yra diskai, kurie amortizuoja jūsų slankstelius ir suteikia jums lankstumo.

Penki jūsų juosmeninės dalies slanksteliai vadinami 1 juosmeniu (L1) – 5 juosmeniu (L5) nuo viršaus iki apačios. Juosmens slanksteliai atlieka keletą svarbių vaidmenų, įskaitant:

• Palaiko ir stabilizuoja viršutinę kūno dalį.
• Leidžiantys sukimo ir lenkimo judesius.
• Apsaugokite nugaros smegenis ir cauda equina (nervus, kurie nusileidžia iš nugaros smegenų apačios).

Jūsų nugaros smegenys yra labai svarbus nervų pluoštas, kuris eina nuo jūsų smegenų iki nugaros. Jūsų nugaros smegenys veikia kaip greitkelis, jungiantis visame kūne esančius nervus su smegenimis, kad jūsų smegenys galėtų bendrauti su likusia kūno dalimi.

Kartais nervų šaknys, pritvirtintos prie nugaros smegenų juosmens (apatinės nugaros dalies), gali būti suspaustos arba uždegtos. Taip gali nutikti, pavyzdžiui, jei turite disko išvaržą. Uždegę nervai gali sukelti skausmą, kuris gali plisti į koją (-as).

Atliekant juosmens epidurinio steroidų injekcijos procedūrą, jūsų paslaugų teikėjas suleidžia steroidą į epidurinę erdvę aplink nugaros smegenis. Epidurinė erdvė supa jūsų nugaros smegenis kaip rankovė ir yra riebalų, stuburo nervų, kraujagyslių ir jungiamojo audinio. Steroidas veikia sudirgusį (-ius) nervą (-us), sukeliantį skausmą, ir sumažina nervų patinimą bei spaudimą.

Juosmeninės epidurinės steroidų injekcijos dažniausiai sukelia laikiną skausmo malšinimą, kuris trunka tris mėnesius ar ilgiau, tačiau kai kuriems žmonėms injekcija gali pajusti silpnesnį skausmą arba visai jo nepajusti.

Kam naudojamos juosmens epidurinės steroidų injekcijos?

Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai naudoja juosmens epidurines steroidų injekcijas, kad valdytų lėtinį skausmą, vadinamą juosmens radikuliniu skausmu, kurį sukelia stuburo nervų šaknelių uždegimas ir dirginimas apatinėje nugaros dalyje. Juosmens radikulinis skausmas dažnai vadinamas išialgiu. Juosmens radikulinis skausmas gali sukelti šiuos simptomus, kurie gali sklisti nuo apatinės nugaros dalies žemiau kelio iki blauzdos ir (arba) pėdos:

• Skausmas.
• Sustingimas.
• Raumenų silpnumas.
• Dilgčiojimas.

Daugelis sąlygų gali sudirginti nugaros nervų šaknis apatinėje nugaros dalyje ir sukelti juosmens radikulopatiją (išialgiją), įskaitant:

• Juosmens disko išvarža: Ši būklė taip pat dažnai vadinama paslydusiu, plyšusiu ar išsipūtusiu disku. Diskai turi minkštus, į gelį panašius centrus ir tvirtesnį išorinį sluoksnį. Laikui bėgant arba susižeidus, išorinis sluoksnis susilpnėja ir gali įtrūkti. Juosmens disko išvarža įvyksta, kai vidinė medžiaga prasiskverbia pro plyšį viename iš disko tarp dviejų slankstelių apatinėje nugaros dalyje. Nutekėjusi medžiaga gali prispausti, sudirginti ir (arba) suspausti šalia esančius stuburo nervus.
• Juosmens degeneracinė disko liga: Ši būklė atsitinka, kai apatinėje nugaros dalyje esanti amortizacija tarp slankstelių pradeda nusidėvėti. Degeneruotas diskas gali sukelti vietinį stuburo nervų šaknelių uždegimą.
• Juosmens stuburo stenozė: Ši būklė yra vienos ar kelių tarpų susiaurėjimas juosmeninėje stuburo dalyje. Mažiau vietos stubure sumažina vietos, skirtos jūsų stuburo nervų šaknims, kiekį. Įtempta erdvė gali sudirginti arba suspausti nervus, o tai gali sukelti nugaros skausmą, ypač kai pasikartoja veikla, pavyzdžiui, vaikščiojimas.
• Juosmens osteoartritas (juosmens spondilozė): Ši būklė apima kaulų, diskų ir sąnarių pokyčius apatinėje nugaros dalyje dėl įprasto senėjimo susidėvėjimo. Juosmens osteoartritas gali susiaurinti stuburo vidų apatinėje nugaros dalyje arba angose, kur išeina stuburo nervai, o tai gali sukelti nervų uždegimą ir sudirginimą.

Kitos sąlygos, kurios gali būti gydomos juosmens ESI, yra šios:

• Lokalus nugaros skausmas (ašinis nugaros skausmas): Ašinis nugaros skausmas gali būti labai įvairus ir turėti daug priežasčių. Tai gali būti aštrus arba nuobodus skausmas, kurį jaučiate nuolat arba retai, o skausmas gali būti nuo lengvo iki stipraus.
• Neurogeninis šlubavimas: Ši būklė atsiranda dėl stuburo nervų suspaudimo juosmeninėje stuburo dalyje. Tai gali sukelti skausmą ar dilgčiojimą apatinėje nugaros dalyje ir vienoje ar abiejose kojose, klubuose ir sėdmenyse. Šie simptomai ypač pasireiškia stovint arba einant.

Kaip dažnos juosmens epidurinės steroidų injekcijos skausmui malšinti?

Epidurinės steroidų injekcijos yra viena iš labiausiai paplitusių radikulinio skausmo gydymo būdų.

Jungtinėse Amerikos Valstijose nugaros skausmas yra penkta dažniausia priežastis, dėl kurios žmonės kreipiasi į gydytoją, o maždaug 9–25 % žmonių kasmet apibūdina juosmens skausmus su kojų skausmais, besitęsiančiais žemiau kelio (radikulinis skausmas).

Procedūros detalės

Kas atlieka juosmens epidurinę steroidų injekciją?

Juosmens epidurinės steroidų injekcijos yra labai tikslios, todėl sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, atliekantys injekcijas, turi turėti didelį specializuotą mokymą. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, galintys atlikti juosmens ESI, yra šie:

• Fiziatrai (fizinės medicinos ir reabilitacijos paslaugų teikėjai).
• Radiologai.
• Anesteziologai.
• Neurologai.
• Chirurgai.

Kaip pasiruošti juosmens epidurinei steroidų injekcijai?

Prieš atliekant juosmens ESI, svarbu pasakyti savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui, jei esate nėščia arba galite būti nėščia, nes procedūros metu gali būti naudojamas fluoroskopinis vaizdas (rentgeno spinduliuotės tipas). Taip pat turite pasakyti savo paslaugų teikėjui, kokius vaistus vartojate, įskaitant vaistažoles, papildus ir kitus nereceptinius vaistus.

Jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas pateiks konkrečius nurodymus, ką turite padaryti, kad pasiruoštumėte ESI injekcijai. Būtinai vykdykite jų nurodymus. Jūsų teikėjas gali:

• Apribokite savo valgymą ar gėrimą (greitai) tam tikrą laiką prieš juosmens ESI.
• Koreguokite tam tikrus vaistus, kuriuos vartojate, ypač kraują skystinančius vaistus.
• Prieš atlikdami juosmens ESI, paprašykite nugaros MRT arba kompiuterinės tomografijos, kad nustatytumėte tikslią sritį, kurią reikia gydyti.
• Įsitikinkite, kad su savimi kas nors parvežtų jus namo, jei ketinate gerti raminamuosius vaistus nuo juosmens ESI.

Klausimai, kuriuos gali būti naudinga paklausti savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo prieš suleidžiant juosmens epidurinę steroidų injekciją, yra šie:

• Kaip dažnai atliekate juosmens ESI?
• Ką turiu padaryti, kad pasiruoščiau juosmens ESI?
• Kokia yra juosmens ESI rizika?
• Kaip jausis mano juosmens ESI?
• Kiek laiko truks mano juosmens ESI?
• Jei juosmens ESI nepalengvina mano skausmo, kokių kitų galimybių turiu?

Kas nutinka juosmens epidurinės steroidų injekcijos procedūros metu?

Tikėtina, kad juosmens epidurinė steroidų injekcija bus atliekama ligoninėje arba ambulatorinėje klinikoje. Daugeliu atvejų juosmens ESI trunka nuo 15 iki 30 minučių. Šios procedūros metu svarbu būti labai ramiam.

Yra įvairių būdų, kaip jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas gali pasiekti epidurinę erdvę aplink nugaros smegenis apatinėje nugaros dalyje, įskaitant:

• Tarpsluoksnis ESI (IESI): Taikant šį metodą, adatos kelias yra tarp dviejų stuburo lakštų, kad patektų į epidurinę erdvę. Sluoksnis yra plokščia kaulo plokštelė, kuri yra kiekvieno stuburo slankstelio dalis. Stuburo plokštelės sudaro išorinę stuburo kanalo sienelę ir apsaugo nugaros smegenis. Paslaugų teikėjai dažniausiai naudoja tarpsluoksninius juosmens ESI, kad laikinai sumažintų skausmą esant disko išvaržai, stuburo stenozei su radikuliniu skausmu arba be jo ir lokalizuotu (ašiniu) nugaros skausmu.
• Transforaminalinis ESI (TFESI): Taikant šį metodą, adatos kelias eina per angas, kurios yra angos, pro kurias išeina nervinės šaknys iš jūsų stuburo. Paslaugų teikėjai paprastai naudoja transforaminalinius juosmens ESI, kad laikinai sumažintų skausmą, kai atsiranda disko išvaržos arba specifinis atskiros nervo šaknelės sužalojimas, sukeliamas radikulinis skausmas.
• Kaudalinis ESI: Taikant šį metodą, adata eina per kryžkaulio pertrauką, kuri yra link kryžkaulio apačios ir tiesiai virš uodegikaulio, kad pasiektų žemiausius stuburo nervus. Jūsų kryžkaulis yra trikampis kaulas apatinėje nugaros dalyje, esantis tarp klubų kaulų. Teikėjai gali naudoti uodegos juosmens ESI, kad laikinai sumažintų skausmą dėl „nepavykusios nugaros“ sindromo. Kaudaliniai ESI paprastai turi mažesnę riziką nei tarpsluoksniniai ir transforamininiai ESI.

Bendrieji juosmens epidurinės steroidų injekcijos procedūros etapai yra šie:

• Persirengsite medicinine chalatu ir atsigulsite ant patogaus staliuko ant pilvo su pagalve po pilvu. Jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas gali duoti jums atsipalaidavimo vaistų, pvz., raminamųjų.
• Jūsų paslaugų teikėjas kruopščiai išvalys apatinę nugaros dalį, kur bus įdėta epidurinė priemonė, kad sumažintų infekcijos riziką.
• Jūsų paslaugų teikėjas naudos vaizdo gavimo nurodymus, vadinamus fluoroskopija (rentgeno arba radiologijos vaizdavimu), kad padėtų nukreipti epidurinę adatą į reikiamą padėtį.
• Jūsų paslaugų teikėjas gali sušvirkšti vietinę anesteziją maža adata netoli tos vietos, kur bus įdėta epidurinė priemonė. Taip nejausite tiek skausmo, kai jie įsmeigs epidurinę adatą, kuri yra didesnė už standartinę adatą.
• Kai epidurinė adata yra epidurinėje erdvėje aplink nugaros smegenis, jūsų paslaugų teikėjas suleis kontrastinę medžiagą. Kontrastinė medžiaga užtikrina, kad adatos galas būtų epidurinėje erdvėje, o ne kraujagyslės ar kito audinio viduje. Tai padeda užtikrinti, kad vaistas pasieks uždegtus nervus, į kuriuos jie nukreipti.
• Tada jūsų paslaugų teikėjas lėtai sušvirkš vaistus, kurie paprastai yra priešuždegiminiai vaistai, tokie kaip steroidai ar kortikosteroidai. Kai kurie paslaugų teikėjai gali švirkšti kortikosteroidų, įprasto fiziologinio tirpalo ir vietinio anestetiko mišinį.
• Kai jūsų paslaugų teikėjas baigs injekciją, jis paspaus vietą, kad išvengtų kraujavimo, vėl išvalys vietą ir užteps tvarstį. Jūs atsisėsite į kėdę ar lovą, kad pailsėtumėte nuo kelių minučių iki valandos. Taip jūsų paslaugų teikėjas gali įsitikinti, kad prieš grįždamas namo neturite jokios reakcijos į vaistą.

Kiek skausminga juosmens epidurinė steroidų injekcija?

Tikėtina, kad pajusite nedidelį suspaudimą, kai jūsų paslaugų teikėjas suleis vietinį anestetiką, kad nutirptų vieta prieš epidurinę steroidų injekciją juosmens srityje.

Juosmens ESI metu galite nieko nejausti arba galite jausti:

• Slėgis.
• Dilgčiojimas.
• Degimo pojūtis.
• Momentinis skausmas.

Jei injekcijos metu jaučiate diskomfortą, jis paprastai išnyksta baigus injekciją. Jei jaučiate stiprų, aštrų skausmą juosmens ESI metu arba po jo, nedelsdami pasakykite savo paslaugų teikėjui.

Koks yra juosmens epidurinių steroidų injekcijų šalutinis poveikis?

Šalutinis juosmens ESI poveikis yra:

• Prieš pradėdami veikti steroidiniams vaistams, galite pajusti laikiną skausmo padidėjimą.
• Injekcijos vietoje gali atsirasti jautrumas ir (arba) mėlynės.
• Jei jūsų paslaugų teikėjas naudoja fluoroskopiją vaizdavimo nurodymams, dėl rentgeno spindulių bus minimalus žemo lygio radiacijos poveikis. Fluoroskopijos rentgeno spinduliai gali būti kenksmingi negimusiam kūdikiui. Labai svarbu pasakyti savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui, jei esate nėščia arba galite būti nėščia, prieš atliekant procedūrą.
• Jei sergate cukriniu diabetu, epidurinė steroidų injekcija greičiausiai sukels aukštą cukraus kiekį kraujyje (hiperglikemiją). Tai gali trukti valandas ar net dienas.
• Jei sergate glaukoma, ESI gali laikinai padidinti kraujospūdį ir akispūdį.

Kiek laiko užtrunka juosmens epidurinė steroidų injekcija?

Jūsų skausmas gali pablogėti dvi ar tris dienas po juosmens ESI, kol jis pradės gerėti. Epidurinės steroidų injekcijos pradeda veikti per dvi ar septynias dienas, o skausmo malšinimas gali trukti nuo kelių dienų iki kelių mėnesių ar ilgiau.

Rizika / nauda

Kokie yra juosmens epidurinių steroidų injekcijų privalumai?

Juosmens epidurinių steroidų injekcijų pranašumai yra šie:

• Galite pajusti laikiną skausmo malšinimą.
• Jums gali pakakti skausmo malšinimo, kad galėtumėte dalyvauti reabilitacijos pratybose, kurios padės pašalinti nugaros skausmo priežastį.
• Dėl skausmo malšinimo galite turėti geresnę gyvenimo kokybę ir geresnį gebėjimą atlikti kasdienę veiklą.
• Juosmens epidurinės steroidų injekcijos gali sumažinti skausmą malšinančių invazinių procedūrų, tokių kaip chirurgija, poreikį.

Kokia yra juosmens epidurinių steroidų injekcijų rizika ir galimos komplikacijos?

Juosmens epidurinės steroidų injekcijos paprastai yra saugios, tačiau yra tam tikrų šalutinių poveikių ir komplikacijų rizika. Nors reta, rizika ir komplikacijos, susijusios su ESI injekcijomis į juosmenį, apima:

• Žemas kraujospūdis, dėl kurio galite jaustis apsvaigęs.
• Sunkus galvos skausmas, kurį sukelia stuburo skysčio nutekėjimas.
• Infekcija dėl epidurinės procedūros, pvz., epidurinis abscesas, discitas, osteomielitas ar meningitas.
• Neigiama reakcija į vaistus, pvz., karščio bangos ar bėrimas.
• Kraujavimas, jei injekcijos metu netyčia pažeidžiama kraujagyslė, dėl kurios gali susidaryti hematoma arba kraujo krešulys.
• Nervų pažeidimas injekcijos vietoje.
• Laikinai prarandama šlapimo pūslės ir žarnyno kontrolė. Jums gali prireikti kateterio (mažo vamzdelio) šlapimo pūslėje, kad padėtų šlapintis.
• Per dažnai švirkščiant ESI arba vartojant didesnes steroidinių vaistų dozes, gali susilpnėti stuburo ar šalia esančių raumenų kaulai. Dėl šios priežasties dauguma sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų riboja žmones iki dviejų ar trijų ESI per metus.

Ar juosmens epidurinė steroidų injekcija gali sukelti ilgalaikį šalutinį poveikį?

Nors tai labai reta, juosmens epidurinė steroidų injekcija gali sukelti kai kurių ilgalaikių komplikacijų, įskaitant:

• Nuolatinis neurologinis deficitas dėl nugaros smegenų ar nervų šaknelių pažeidimo dėl epidurinės injekcijos.
• Lėtinis skausmas dėl nugaros smegenų ar nervų šaknelių pažeidimo po epidurinės injekcijos.
• Nuolatinis paralyžius dėl hematomos, kuri atsiranda, kai tarp kietosios žarnos ir nugaros smegenų susikaupia kraujas.

Atkūrimas ir „Outlook“.

Kokia yra juosmens epidurinės steroidų injekcijos terapijos perspektyva (prognozė)?

Daugelis žmonių patiria laikiną skausmo malšinimą juosmens epidurinėmis steroidų injekcijomis, o kai kurie žmonės net patiria ilgalaikį palengvėjimą, trunkantį iki 12 mėnesių. Tačiau kai kurie žmonės nepatiria jokio skausmo malšinimo naudojant ESI.

Juosmeninės epidurinės steroidų injekcijos tikslas paprastai yra pakankamai trumpalaikis skausmo malšinimas, kad galėtumėte pradėti ar tęsti fizinę terapiją arba stengtis išvengti intensyvesnių skausmo malšinimo procedūrų. Fizinė terapija gali padėti skatinti ilgalaikį skausmo malšinimą stiprindama stuburą palaikančius raumenis.

Jei juosmens ESI tinka jums ir numalšina skausmą, jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas vėliau gali rekomenduoti kitą injekciją. Tačiau dauguma paslaugų teikėjų riboja žmones iki dviejų ar trijų ESI per metus.

Kiek laiko trunka juosmens epidurinės injekcijos nuo nugaros skausmo?

Juosmens ESI tyrimai atskleidė, kad daugeliu atvejų jie gali patikimai sumažinti skausmą iki 6 mėnesių. Tačiau kiekvienas žmogus yra skirtingas ir skausmą patiria skirtingai, todėl jūsų patirtis gali skirtis.

Juosmens ESI sėkmingiausiai padeda laikinai sumažinti skausmą dėl radikulinio skausmo, kurį sukelia juosmens išvaržos diskas ir juosmens stuburo stenozė. Vienas tyrimas atskleidė, kad iki 70 % žmonių, kuriems buvo atliktas juosmens ESI dėl disko išvaržos atsiradęs radikulinis skausmas, nuo vieno iki dviejų mėnesių jautėsi bent 50 % geriau, o 12 mėnesių – 40 %.

Svarbu atsiminti, kad juosmens ESI nėra skirtas nugaros skausmui gydyti; jų pagrindinis tikslas yra palengvinti skausmą.

Kada skambinti gydytojui

Kada turėčiau kreiptis į savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėją?

Jei grįžę namo iš juosmens ESI jaučiate kurį nors iš šių simptomų, kuo greičiau kreipkitės į savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėją arba vykite į artimiausią ligoninę:

• Jaučiate stiprų galvos skausmą stovint ar sėdint, kuris jaučiasi geriau atsigulus. Tai gali būti duralinės punkcijos požymis.
• Karščiavimas, kuris gali būti infekcijos požymis.
• Sumažėjęs arba visiškas šlapimo pūslės ar žarnyno kontrolės praradimas.
• Jaučiate tirpimą ir (arba) silpnumą kojose, o tai gali būti nervų pažeidimo požymis.

Kai atlieka kvalifikuotas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, juosmens epidurinės steroidų injekcijos dažnai yra veiksmingas ir paprastai saugus lėtinio nugaros skausmo, kurį sukelia tam tikros sąlygos, ypač disko išvarža ir stuburo stenozė, gydymo būdas. Svarbu atsiminti, kad juosmens ESI greičiausiai neišgydys nugaros skausmo. Atvirkščiai, tai palengvins skausmą, kad galėtumėte grįžti prie įprastos veiklos, pagerinti gyvenimo kokybę ir užbaigti fizinę terapiją. Jei jaučiate nerimą dėl juosmens ESI gavimo, nebijokite apie tai ir procedūrą pasiteirauti savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo. Jie gali atsakyti į visus jums rūpimus klausimus.

Išvadose galima teigti, kad juosmens epidurinės steroidų injekcijos yra veiksmingas gydymo būdas skausmui malšinti bei uždegimui mažinti. Tačiau svarbu žinoti, kad šis gydymo būdas gali turėti tam tikrų rizikų ir šalutinio poveikio, todėl reikia atidžiai įvertinti individualų paciento poreikį ir situaciją prieš nusprendžiant dėl šios procedūros atlikimo. Konsultacija su specialistu yra svarbi norint pasirinkti tinkamiausią gydymo metodą, kuris būtų saugus ir efektyvus.